Mythos Cholesterin

Teil 8: Eine Frage der Ethik

Ist es ethisch vertretbar, der Bevölkerung eine Ernährungsweise aufzuoktroyieren weil man damit hofft, die koronare Herzkrankheit (KHK) einzudämmen? Vielleicht sind Sie der Ansicht, dass Vorsorge besser ist als Therapie. Aber ist das richtig? Was hier vergessen wird, ist die sehr reale Möglichkeit, dass eine solche Intervention mehr Schaden anrichtet als nutzt. “Präventiv“-Medizin bedeutet im Fall der Herzkrankheiten zwei Dinge. Zunächst werden wir aufgefordert, unseren Lebensstil zu ändern und zweitens untersuchen die Ärzte uns bei jeder sich bietenden Gelegenheit.

Bei Untersuchungen geht es jedoch nicht um Prävention sondern nur Dokumentation von Krankheit. Um ein solches Vorgehen sinnvoll zu gestalten, sind eine Reihe von Kriterien erforderlich. Wichtig ist zunächst, dass es sich um eine weit verbreitete, ernsthafte Krankheit handelt, denn bei seltenen Krankheiten führen Untersuchungen häufig zu falschen Ergebnissen. Dadurch werden weitere, kostspielige Untersuchungen notwendig und die Patienten werden zusätzlich psychisch belastet.

Das erste Problem bei der Untersuchung auf KHK besteht darin, festzulegen, was im Einzelnen zu untersuchen ist. Das Gesamtcholesterin hat sich als Indikator für KHK als irrelevant erwiesen, und wird heute von vielen Fachleuten als Parameter abgelehnt. Viel aussagekräftiger ist nach Meinung dieser Experten die Messung von HDL (dem „guten“ Cholesterin). Bei einer Überprüfung der Genauigkeit der Messung von HDL ergaben sich bei verschiedenen Laboratorien bei den 95% der Proben Unterschiede von 40%. In einer weiteren Studie wurden 16 Messinstrumente von neun Herstellern in 44 Labors getestet. Hier waren die Messgeräte zwar weniger ungenau (3,6-4,4%) jedoch ergaben sich durch die angewandten Methoden nochmals Unterschiede von 6,8 – 25%. Die Präzision von Tischgeräten dürfte noch zweifelhafter sein.

In einer dritten Studie wurde untersucht, ob sich durch Cholesterinmessungen bei Patienten Blutcholesterinanomalitäten feststellen ließen. Man kam zu dem Schluss, dass bei Anwendung der gültigen Richtlinien bei 41% der Patienten mit anormalen Spiegeln die Anomalität gar nicht entdeckt wurde.

Ein weiteres Kriterium ist die Verfügbarkeit einer effektiven Therapie für die Krankheit, da eine Frühentdeckung wenig sinnvoll ist, wenn kein wirksames Medikament zur Verfügung steht.

Man könnte einwenden, dass der Grund für die Entstehung der koronaren Herzkrankheit bekannt ist: hohe Cholesterinspiegel oder zu hoher Fettgehalt der Nahrung oder Mangel an Bewegung. Aber vielleicht ist es auch etwas ganz anderes. 1981 umfaßte die Liste der „Risikofaktoren” für KHK zweihundertsechsundvierzig Einträge. Inzwischen liegt die Zahl über dreihundert. Zu diesen so genannten Risikofaktoren gehört „Englisch als Muttersprache“, „diagonale Falte im linken Ohrläppchen“, „kein Mittagsschlaf“, „kein Verzehr von Makrelen“, „Schnarchen“ und das Tragen von zu enger Unterwäsche. Eine derart lange Liste bedeutet schlicht, dass wir über den wahren Ursachen der koronaren Herzkrankheiten wenig wissen. Sollte es jedoch tatsächlich über dreihundert Risikofaktoren geben, stehen unsere Chancen zur Bekämpfung der Krankheit äußerst schlecht.

Einer der Direktoren des „Health Education Programme” der American Medical Association prangerte 1984 die nachgerade kreuzzugsähnlichen Kampagnen an, die Änderungen der Lebensführung fälschlicherweise als Erfolg versprechend bezeichnen: "Die ständige Überprüfung der Lebensführung auf Risikofaktoren, das Sich-Versagen von Genuss, die Ablehnung des alten schlechten Lebensstil und die rigorose Umsetzung eines neues Lebensstils gehen einher mit regelmäßigen Beteuerungen des rechten Glaubens die an religiöse Erweckungsveranstaltungen gemahnen…die selbstgerechte Intoleranz einiger Gesundheitsapostel nimmt nachgerade faschistische Züge an. Historisch gesehen war das Risiko für den Menschen immer dann am größten, wenn andere versuchten, ihn nach ihren Vorstellungen zu seinem Besten umzumodeln."

Erzählt man Menschen, die gesund und munter sind, dass dem nicht so sei und sie jeden Moment tot umfallen können, wenn sie ihr Leben nicht schleunigst ändern, so schafft man damit nicht nur unnötige Angst und Sorge, sondern beeinflusst die Lebenseinstellung der Menschen möglicherweise schwerwiegend. Die Vorteile von Massenuntersuchungen sind eher zweifelhaft und das Schadensrisiko ist hoch. Solche Interventionen sind ethisch nur zu rechtfertigen, wenn der Patient es fordert oder entsprechend schwerwiegende Symptome vorliegen.

Wenn man mit Beschwerden zum Arzt geht und dieser einen nach bestem medizinischen Kenntnisstand behandelt, kann der Arzt nicht für fehlende medizinische Erkenntnisse verantwortlich gemacht werden. Wenn der Arzt jedoch ohne Wunsch des Patienten eine Therapie einleitet, sieht die Situation ganz anders aus. Cochrane und Holland schreiben, dass der Arzt unter solchen Umständen vor dem Anraten zu einem solchem Vorgehen “unserer Ansicht nach eindeutige Beweise dafür haben sollte, dass eine solche Massenuntersuchung den natürlichen Krankheitsverlauf bei einer signifikanten Anzahl der untersuchten Patienten verändern kann.“ Ist das nicht der Fall, kann er für entstehenden Schaden zur Verantwortung gezogen werden.

Im Fall der koronaren Herzkrankheit wurden etablierte medizinische Standardtest und ethische Aspekte einfach außer Acht gelassen. Die Empfehlungen wurden der Bevölkerung aufgedrängt, bevor sie überprüft waren und nun haben die Verantwortlichen Angst ihren Fehler zuzugeben. Ganze Bevölkerungsgruppen leiden völlig unnötig.

In den USA, wo der Cholesterinspiegel routinemäßig überprüft wird, ist in der Bevölkerung eine „Cholesterinphobie“ ausgebrochen. Die Menschen denken mehr ans Sterben als ans Leben und in Interviews sagten viele der Befragten, dass ihr Lebensqualität stark gelitten hätte, weil sie jedes Mal, wenn sie sich etwas „gönnten“ ein schlechtes Gewissen hätten. Eins der Prinzipien der COMA (Committee on Medical Aspects and Nutrition Policy, berät die britische Regierung in Ernährungsfragen) lautet, dass Maßnahmen "einigermaßen Erfolg versprechend im Hinblick auf Erhöhung der Lebenserwartung und Lebensqualität der Gesamtbevölkerung sein müssen“ Weltweite Erfahrungen zeigen – besonders in den USA – dass keines der beiden Ziele erreicht wird.

In Großbritannien werden in Allgemeinpraxen und in der allgemeinen Gesundheitsversorgung Tischgeräte zur Cholesterinmessung eingesetzt, die meist von Pharmaunternehmen leihweise zur Verfügung gestellt werden. Im Lancet wurde kürzlich die Vermutung geäußert, dass dieses Arrangement lediglich zur Erhöhung der Gewinne der pharmazeutischen Unternehmen dient, weil dadurch mehr Cholesterinsenker verkauft werden können. Der Artikel stellt die Frage nach dem ethischen Aspekt des Ganzen. Angesichts der in den USA festgestellten Ungenauigkeiten solcher Messgeräte stellt sich zusätzlich die Frage nach dem seelischen Belastungen, die sich für die Patienten ergeben.

Ärzte konzentrieren sich auf Krankheiten

Es gibt Anzeichen dafür, dass Ärzte gemeinhin eher Krankheiten diagnostizieren als sich auf Gesundheit zu fokussieren. Ein klassisches Beispiel dafür ist eine Reihenuntersuchung, die in New York mit 1000 elfjährigen Kindern (Rachenmandeln) durchgeführt wurde. Bei der Erstuntersuchung wurde festgestellt, dass bei 61% die Mandeln bereits entfernt worden waren. Die übrigen 39% wurden erneut von einer Gruppe Ärzte untersucht, die bei 46% zur Entfernung der Mandeln rieten. Der Rest wurde von einer weiteren Gruppe Ärzte untersucht und auch hier wieder wurde in der Hälfte der Fälle zur Entfernung der Mandeln geraten. Nach drei Untersuchungen waren von den ursprünglich 1000 Kindern 65 übrig, denen man keine Operation empfohlen hatte. Der Versuch musste an dieser Stelle abgebrochen werden, da keine weiteren Ärzte für die Untersuchungen verfügbar waren. Hätte man den Rat der Ärzte befolgt, wären wohl eine ganze Reihe unnötiger Operationen durchgeführt worden.

Hohe Fehlerquote bei Diagnosen

Diese Fokussierung auf Krankheit kann zu einer hohen Fehlerquote bei der Diagnose führen. Bei Postmortemuntersuchungen in einem britischen Krankenhaus stellte sich heraus, dass die Hälfte der Patienten, die an einer diagnostizierten spezifischen Herzkrankheit litten, an etwas anderem gestorben waren. Bei einer Probe, die an verschiedene Labors geschickt wurde, ergaben sich in 25% aller Fälle unterschiedliche Ergebnisse. Diagnostische Geräte scheinen nicht besser abzuschneiden. Bei einem Wettbewerb zwischen Ärzten und Computern wurde in 83 Fällen zu einer Hüft-OP geraten. Die pathologische Untersuchung zeigte, dass diese OP nur in 22 Fällen tatsächlich angezeigt war. In 37 Fällen war die Computerdiagnose richtig und die Ärzte lagen falsch, in 11 Fällen stellten die Ärzte die richtige und der Computer die falsche Diagnose und in 19 Fällen hatten beide unrecht.

Unterschiede zwischen Ländern

Diagnose und Verschreibungsgewohnheiten unterscheiden sich auch von Land zu Land. In Großbritannien ist zum Beispiel die Wahrscheinlichkeit, dass einem Patient Vitamine verordnet werden sieben Mal höher als in Schweden und in Schweden liegt die Wahrscheinlichkeit einer Verordnung von Gammaglobulin 8mal höher als in Großbritannien. In den USA führen Chirurgen Operation doppelt so häufig aus wie in Großbritannien und in Frankreich wird mit Vorliebe amputiert. Blinddarmentzündung und nachfolgende Todesfälle werden in Deutschland drei mal häufiger diagnostiziert als in allen anderen Ländern.

Und nun zu den Kosten

In den späten achtziger Jahren lagen die Kosten dieser Interventionen in den USA bei schätzungsweise 14 Milliarden Dollar pro Jahr. Die Kosten für Cholestyramin für ca. 5 Millionen Menschen lagen bei den Preisen der neunziger Jahre bei 10 Milliarden Dollar, dazu kommen noch weitere 10 Milliarden für Laborkosten und ärztliche Dienstleistungen. Würden in Großbritannien ebenfalls Reihenuntersuchungen durchgeführt und ein Cholesterinsenkungsprogramm aufgelegt so würde wahrscheinlich für ca. 10% aller Männer im Alter von 40-69 Jahren eine medikamentöse Therapie verordnet, deren Kosten die Ausgaben des Nationalen Gesundheitsdienstes, der 1 992 bei 2,3 Milliarden Pfund lagen um20% erhöhen. Mit anderen Worten: die Kosten für Medikamente lägen pro Patient zwischen 80 und 120 Pfund pro Jahr (ca. 100 bis 180 Euro). Es gibt viele Hinweise darauf, dass mit diesem Geld das Auftreten eines tödlichen Herzinfarktes bei normalen Menschen um 3 Tage bis 3 Monate hinausgezögert werden kann – gleichzeitig verkürzt die Therapie jedoch die Lebenszeit der Betroffenen, da sie eher an Krebs, Osteoporose oder Schlaganfall sterben.

Auswirkungen auf den staatlichen Gesundheitsdienst NHS (Gesundheitskosten)

Sir William Beveridge baute den Nationalen Gesundheitsdienst unter der Annahme auf dass: "es in jeder Bevölkerung ein bestimmtes, begrenztes Maß an Krankheit gibt, das bei gleichberechtigter Behandlung langsam abnimmt." Man rechnete bei sinkender Krankheitshäufigkeit mit einem nachfolgenden Sinken der Kosten für den Gesundheitsdienst. Niemand zog in Betracht, dass der NHS seine Dienstleistungen so stark umdefinieren und erweitern würde, dass nur durch Haushaltsbeschränkungen einer endlosen Ausuferung Einhalt geboten werden konnte.

Die immer ausgefeilteren modernen Therapien, die der NHS anbot und die eingefordert wurden bedeuteten eine erhebliche Belastung. Aufwendung von Geld und Ressourcen für unnötige Therapien ist Verschwendung. Wenn jedoch Milliarden für unbewiesene dubiose Hypothesen wie die derzeitigen „Richtlinien zur gesunden Ernährung“ verschwendet werden, so ist das unverantwortlich und kann auf Dauer nur Schaden anrichten.

Dr. Halfdan Mahler, Generaldirektor der Weltgesundheitsorganisation erkannte bereits 1984, dass hier Mittel verschwendet werden:

"Der größte und teuerste Teil der derzeit angewandten Medizintechnologie scheint eher dazu zu dienen, die Bedürfnisse der Gesundheitsdienstleister und nicht die Bedürfnisse der Verbraucher der Gesundheitsversorgung zu erfüllen."

Nebenwirkungen

Die aktuellen Empfehlungen im Zusammenhang mit der Lipidtheorie und der durch die Medien vermittelte Druck zur Erzielung immer niedrigerer Cholesterinwerte haben dazu geführt, dass immer mehr Menschen unnatürliche und ungesunde Modediäten befolgen. Dadurch kam es zu einem raschen Anstieg von Fällen mangelernährter Kleinkinder, Mangelkrankheiten und andere tödliche oder zumindest beeinträchtigenden Krankheiten. Ohne ausreichende Aufnahme von Fett in der Nahrung kann der Körper die fettlöslichen Vitamine nicht verwerten. Vitamin D kann der Körper Kalzium nicht aufnehmen. Werden dazu noch Ballaststoffe in Form von Kleie verzehrt, so haben wir einen weiteren Faktor, der zum steigenden Auftreten von Osteoporose und Rachitis beiträgt.

Vegetarische Gewohnheiten etablieren sich mehr und mehr. Da tierische Produkte die einzige Quelle für Vitamin B12 sind besteht bei Veganern, die nichts vom Tier zu sich nehmen, ein erhebliches Risiko, an perniziöser Anämie zu erkranken. Pillen helfen wenig, denn künstliche Vitamine werden im allgemeinen schlecht verwertet. Produkte aus fermentiertem Soja wie Tempeh bzw. in Reformhäusern u.ä. angebotenes Spirulina, die Vitamin B12 enthalten sollen, liefern nur Analoge des Vitamins, die im Menschen nicht aktiv sind und in manchen Fällen sogar den Vitamin B12-Stoffwechsel beeinträchtigen können. Kinder von Veganern haben normalerweise ein niedrigeres Körpergewicht, sind kleiner und leiden an weiteren gesundheitlichen Problemen.

Britische Ärzte berichten von Fällen aus der „Müsligemeinde“ bei denen Kinder schwere ernährungsbedingte Krankheiten wie z.B. Kwashiorkor, Marasmus und Rachitis entwickeln, die den törichten Eßgewohnheiten der Eltern zu verdanken sind. Bis vor kurzem traten diese Krankheiten nur bei afrikanischen Kindern, die an schwerer Unterernährung litten, auf. Die Lage in Großbritannien ist jedoch so ernst, dass Ärzte bereits anregen, solche Fälle als Kindesmissbrauch einzustufen. Kann man den Eltern aber Vorwürfe machen? Sollte man Schuld für diese beklagenswerte Situation nicht bei den Ernährungsexperten suchen?

Ärzte in den USA berichten über steigende Zahlen von Kindern die aufgrund von Fehlernährung unter Kleinwüchsigkeit und anderen Mangelerscheinungen leiden, die nur dem Druck zum Verzehr nährstoffarme, kalorienarme Lebensmittel zu verzehren, weil diese “gesund” sind, zuzuschreiben ist. Diese Kinder sind nicht nur kleiner als ihre gleichaltrigen Freunde sondern ihnen stehen noch weitere Probleme ins Haus. Es wurde gezeigt, dass Erwachsene mit geringem Geburtsgewicht vermehrt unter KHK zu leiden haben. Auch das Wachstum des Gehirns und die Intelligenz sind bei unterernährten Kindern weniger ausgeprägt.

Es scheint, als ob wir aus früheren Erfahrungen nichts lernen. Während des zweiten Weltkriegs als wir angeblich so gesund waren, war der Proteinmangel so verbreitet, dass bei vielen Menschen nach dem Tod ein 25%-iger Schwund des Herzmuskels festgestellt wurde. Ähnlicher Eiweißmangel herrscht heute wieder.

Und nicht nur Menschen leiden unter Nebenwirkungen. Durch das ständige Bemühen noch magereres Fleisch zu züchten werden Schlachttiere gezüchtet, die in ihrem natürlichen Umfeld nicht mehr überlebensfähig wären. Belgische Blaurinder werden auf Magerfleisch hingezüchtet und haben doppelte Muskeln. Die Kälber sind so groß, dass sie durch Kaiserschnitt entbunden werden müssen. Andere Rinder und Schweine bekommen Hormone im Futter, damit sie weniger Fett ansetzen. Niemand weiss, welche langfristigen Auswirkungen das für Tiere und Menschen haben wird.

Die Einwände gegen rotes Fleisch führen auch dazu, dass weniger Rinder und Schafe aufgezogen werden und mehr Land zum Anbau von Getreide, Raps und anderem Gemüse verwendet wir. Getreide und Gemüse produzieren nicht wie Tiere natürlichen Dünger für die Felder, so dass künstlich hergestellter Stickstoff ausgebracht werden muss. Wir wissen, dass dieser Stickstoff in großen Mengen aus den Böden ausgeschwemmt wird und unser Grundwasser verschmutzt. Gras wiederum, die Nahrung von Rindern und Schafen versiegelt die Nitrate im Boden und verhindert die Verschmutzung.

Die Mittelmeerdiät

Die “Mittelmeer”-Diät ist gesünder – sagt man uns. Man empfiehlt uns zu essen wie die Franzosen, Italiener und Spanier. Das mag richtig sein – aber nicht aus den Gründen, die uns normalerweise genannt werden.

Die Mittelmeerdiät wird von den Gesundheitsfanatikern empfohlen weil sie angeblich fettarm ist. Das ist barer Unsinn! So etwas kann nur von Leuten behauptet werden, die noch nie im Mittelmeerraum waren und nicht zu wissen scheinen, dass die Norditaliener Butter lieben, das Schweinefett schalenweise auf spanischen Märkten verkauft wird oder die Spanier das dick auf ihren morgendlich verzehrten Toast streichen. Auch wissen sie nicht, dass in Südfrankreich Gänsefett zur Zubereitung cassoulet verwendet wird oder dass im ganzen Mittelmeerraum Würste, Salamis und Pâtés immer bis zu fünfzig Prozent Fett enthalten.

Die Mittelmeerdiät mag gesünder sein als die britische Ernährung aber im Gegensatz zu der allgemeinen Überzeugung ist sie alles andere als fettarm!

Allerdings besteht eine Reihe von Unterschieden zwischen Mittelmeerländern und Großbritannien, die die Gesundheit signifikant beeinflussen. Nicht nur verzehrt die durchschnittliche Arbeiterfamilie in Südeuropa ganz andere Dinge als die typische britische Familie sondern die Leute haben ganz andere Einkaufs- Zubereitungs- und Eßgewohnheiten. Folgende Liste zeigt die Hauptunterschiede:

Cholesterintests

Stellen Sie sich vor, es ist zwei Uhr morgens, sie liegen im Bett und hören ein Geräusch. Sie wissen, das kann nur ein Einbrecher sein. Sie merken, wie ihr Herz beginnt zu rasen. Genauso schnell kann Ihr Cholesterinspiegel ansteigen – aus dem gleichen Grund. Eine der Wirkungen des “Kampf- oder Fluchtreflexes” ist das Ansteigen des Blutcholesterinspiegels. Jede Art von physischem oder psychischem Stress kann diese Wirkung haben. Wenn Sie zu ihrem Arzt rennen ist Ihr Cholesterinspiegel höher, als wenn sie gemütlich gehen; wenn Sie stehen ist er höher als wenn sie sitzen. Wenn sie ängstlich sind oder Ihr Arzt sorgenvoll guckt, steigt der Cholesterinspiegel. Wenn man den Cholesterinspiegel einen Tag lang stündlich oder einen Monat lang täglich messen würde wäre es nicht erstaunlich, eine große Bandbreite an Werten zu finden.

Der Blutcholesterinspiegel steigt natürlicherweise an, wenn der Mensch älter wird. Ein Wert von 9mmol/l ist für einen Zwanzigjährigen hoch, für einen fünfzigjährigen Menschen jedoch völlig normal.

Cholesterinmessungen sind nicht sehr präzise – die Rate liegt unter 80% -- selbst wenn sie im Labor durchgeführt werden. Eine Studie zeigt, dass die gleiche Probe in verschiedene Labors mit bis zu 1.3mmol/l Unterschied gemessen wurde. Wird die Messung mit dem Tischgerät des Arztes durchgeführt, ist die Präzision noch geringer.

Stellen Sie sich z.B. vor, Sie sind ca. 30 Jahre alt und Ihr Cholesterinspiegel liegt bei 6,0 mmol/l, ist also völlig in Ordnung. Sie rennen in die Praxis und warten gespannt auf ihr Ergebnis. Dadurch kann der Spiegel um 25% auf 7,5 steigen. Wenn man diese Probe ins Labor schickt, kann der Wert nochmals um 1,3 steigen. Aus den normalen 6.0 sind plötzlich hohe 8,8 geworden!

Tatsächlich beeinflussen so viele Variablen den Cholesterinspiegel, dass ein einmaliger Test Zeitverschwendung ist und dem Patienten nur unnötige Sorgen bereitet, also mehr Schaden anrichtet als Nutzen bringt. Denken Sie daran, wenn Sie ihren Cholesterinspiegel testen lassen müssen.

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Teil 1: Einleitung
Teil 2: Nahrungsfette und Herzkrankheit
Teil 3: Ballaststoffe marsch!
Teil 4: Gefahr durch niedrigen Blutcholesterinspiegel
Teil 5: Cholesterinsenker
Teil 6: Vorteile?
Teil 7: Und was ist nun mit der Herzkrankheit?
Teil 8: Eine Frage der Ethik
Teil 9: Die Gefahren einer gesunden Ernährung

Übersetzung aus dem Englischen: Ruth Kritzer, Germersheim